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国际胸外科瞰览|西班牙篇

本文就西班牙胸外科专业的现状、取得的成就和对未来的期望等方面进行了讨论。在此基础上,提出了对胸外科专业未来发展的一些思考和建议。作者同意在文本中不考虑COVID-19大流行期间预定的胸外科手术活动所遭受的更改,因为他们估计,由于全世界所有卫生保健工作者的努力、疫苗接种和其他措施的实施,这一全球灾难将很快被克服。

西班牙(正式名称为西班牙王国)是欧盟的第二大国家,面积为50.59万平方公里。西班牙的大部分领土属于欧洲大陆,但也包括加那利群岛和巴利阿里群岛,以及摩洛哥北海岸的其他小领土。2020年,西班牙人口为47,450,795人(其中女性24,195,205人)。根据国家统计局的数据(Instituto Nacional de Estadística, INE),永久居住在西班牙领土上的移民达5,434,153人。在过去的几十年里,预期寿命的增加和出生率的下降值得注意(图1)。目前,西班牙有26.3%的人口年龄在60岁或以上,而这一数据在2000年为21.5%,1980年为15.2%。这些数字必须加以关注,它对胸外科手术存在重要的影响,因为大多数肺癌病例都是在老年患者中诊断出来的。

西班牙是一个由17个自治社区和2个自治城市组成的统一国家,各区自治程度不同。西班牙自1986年1月1日起成为欧盟(EU)成员国,1999年1月1日起成为欧元区成员国。自1995年3月26日起,西班牙成为申根区成员国。

2019年,西班牙国内生产总值(GDP)达到1.45万亿美元,世界排名第14,欧盟排名第4,仅次于德国、法国和意大利。根据世界银行的数据,2019年,西班牙是世界上第16大出口国。旅游业是一个重要的经济驱动力,约占该国年度GDP的11%。

西班牙国家卫生系统(SNS)基于普遍、免费、平等和公平筹资的原则,主要由税收提供医疗资金。1986年以后,卫生权力移交给17个自治区。在国家层面,国家保健服务机构领土间委员会负责某些战略领域(如),并负责协调和评价卫生系统的工作。私营部门向个人提供自愿健康保险计划。2019年公共卫生支出超过750.25亿欧元(人均1593欧元);2019年,大约9%的国内生产总值用于医疗保健支出。最近,世界卫生组织将西班牙的社会保障体系列为世界上第七大效率较高的社会保障体系。

自1978年以来,胸外科在西班牙是一个独立的医学专业,具有明确的职能。国家层面的立法规定,在获得全科医生执照、注册为专家并具备专业能力后,可接受专科培训。

由于卫生保健职能转移到自治社区,因此地方当局负责机构、服务和卫生项目的管理、规划和管理,以保障所有公民的健康权。胸外科的综合服务由地区主管部门定义、发布和控制。在这些文件中,规定了个别胸外科服务的权限。

诊断和处理先天或后天性的胸部疾病,包括胸壁、胸膜、肺、气道、纵隔和横膈膜疾病是胸外科医生的职责。食道疾病,除了紧急情况如食道穿孔,在大多数地区的卫生保健服务中有普外科进行处理。

要想在西班牙成为一名专科医生,必须通过MIR (médico interno residente,西班牙语)获得实习职位。这是80年代初制定的一项统一的国家规定,包括专科申请人在经认可的培训医院(临床专科)工作3至5年,其中外科专科工作时间最长。在此期间,受训人员有工资,也有义务为患者提供护理,并根据其能力和所在地区的培训水平逐步增加责任,并参加教育和研究项目。MIR系统的一些基本原则包括:(一)医院培训系统被认可为获得认证的医学专业的官方和唯一途径;(二)设立国家医学专科委员会,并为每个专科设立一个国家专业委员会;(三)建立竞争性和择优的MIR培训机会。在遴选过程开始之前,每年根据现有经认可的培训单位、估计的全国专家需求和自治社区的保健预算,批准资助培训员额的数量。自1979年以来,每年都会举行一次全国性的竞争性考试,考试的标准已经更新了好几次,最后一次是在2014年。根据申请者在医学院的学习成绩(占最终分数的10%)和225份关于医学基础和临床方面的多项选择问卷的得分(占最终分数的90%),对他们进行排名。按第一职位分类的候选人可从所有现有的国家培训员额中选择其所选择的专业和机构。在过去五年中,MIR考试的平均报考人数为13,390人,竞争平均6,400个职位。近年来,胸外科职位的数量略有增加,从2016年的14个增至2020年的23个。

对专科培训的要求由卫生部在国家层面作出规定。该医院必须经过评估才能被认定为教学中心,胸外科服务必须满足几个要求,包括至少三名专家,每年至少250例胸外科手术,以及具有一些组织和护理质量特征优势。教育过程的优秀等级是定期评估的,在此基础上,教师资格可能会被撤销。国家委员会会对该专业的教学内容进行审查。根据目前的一个详细的目标知识和教学能力,以获得每一年的住院医生的数量。目前,胸外科培训生在普通外科至少有10个月到1年的全职初级外科医生经验,并至少有2年随叫随到的普通外科经历。该项目还包括其他科室的轮转,如心血管外科、重症医学科和肺内科。目前建议在不同医院、城市或国家的胸外科参考单位进行外转,但不是强制性的。每一个培训单位都有责任监督培训人员,负责培训人员的持续评估和知识评审。如果在这五年之后,该单位认为受训者成功地达到了要求,他的专长将得到认证。在全国范围内,在培训结束时进行证明能力的期末考试并不是强制性的。

MIR项目每年招收外国医学毕业生的名额只有4%。尽管如此, 受过充分训练的专家可以在该国定居。为促进专业人员流动,符合第2005/36/EC号指示所载的资格认可,全科医生、专科医生和其他专业人员可在欧盟内部自由流动。如果在教育过程或教育内容上发现实质性的差异,将有义务参加能力考试或完成试用期。此外,东道国还可以进行语言检查,以确保患者安全。根据官方规定,“带薪奖学金计划”并不是西班牙公共卫生部门为外国医生提供的一个获得临时工作经验的机会。

根据2018年公布的数据,西班牙公立医院网络中有244名胸外科医生工作,每10万居民中有0.5名专家。当时,几乎三分之一是女性。在30至39岁的专家群体中,基本不存在性别差异,其中一半是女性。在表1中,我们比较了三个相关专业的人口学数据:胸外科、血管外科和心脏外科。在西班牙胸外科协会(SECT)最近发表的一份审查报告中,全国胸外科单位总数为77个,其中包括23个由不同的健康保险公司经营的私营机构。图2中的地理分布表示为每百万居民的胸外科单位数。在所有的单位中,被认定为MIR项目的只有38个,其中在私人机构中只有1个。

由于在公共卫生保健方面的巨大投资,全国各地的胸外科疾病诊断依赖性的最新设备的普及性相当好。例如,公共卫生系统每百万居民拥有1.6台正电子发射断层扫描(CT)设备和15.9台磁共振成像(MRI)设备。在今后几年内增加放射治疗单位的数量(目前为22/ 100万)是可取的。主要的胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery, VATS)在西班牙已经发展成熟,目前,该国一半以上的解剖切除手术都是通过VATS进行的。机器人辅助手术也许并不适用于大多数胸外科手术,但这种技术的临床和经济优势也在评估中。

西班牙在实体领域占有得天独厚的地位,是迄今为止死亡捐赠率最高的国家之一 (图3)。西班牙模式的成功源于自1989年西班牙国家移植组织(ONT)成立以来采取的一系列措施的实施。西班牙模式的核心原则是,在国家、地区和医院这三个相互关联的层面上,对死者捐赠过程采取系统和组织化的方法。在肺移植方面,目前有7个中心获得卫生部的肺移植认证资格。自1990年第一次手术以来,肺移植手术数量一直在增加。截至2020年1月,全国共实施单、双肺移植5200余例,2019年达到历史最高年度419例(双移植318例、单移植99例、合并2例);2020年12月,全国肺移植率为每百万人口7.1例。

为了在等待合适的肺供体的同时降低死亡率,西班牙的肺移植组织已经制定了肺叶移植和无心跳供体的方案。西班牙最近发表的关于循环死亡后肺移植的报告详细描述了一种简单有效的保存方法,仅使用肺局部冷却,5年生存率为87.5%。作者将他们的结果归因于使用外压设备进行有效的心肺复苏和缩短热缺血时间。

大多数西班牙胸外科医生是西班牙胸外科协会(Sociedad Española de Cirujanos Torácicos, SECT)的成员,该协会成立于2007年。此外,与胸部患者和手术相关的其他专科和保健专业人员(主要是护士和理疗师)也可以成为准会员。在教宗组织的赞助下,每年举行一次会议和其他一些教育活动,目的是促进患者护理、医学知识和研究的进步,并在与该专业有关的问题上领导多中心和多学科合作。该组织还出版了共识文件和临床实践指南的胸部课题。该协会的官方期刊是 Cirugía Española (见下文)。

西班牙外科医生协会(Asociación Española de Cirujanos,AEC)成立于1935年,是世界上最大的外科专业组织,代表几个外科专业的20个部门,胸外科是其中之一。该协会的活动主要是组织会议和维护其期刊Cirugía Española。该杂志由Elsevier出版,在最大的书目数据库(SCIE/JCR和Index Medicus/Medline)中被索引。

西班牙肺科和胸外科协会(原名Sociedad Española de Patología respiratory,SEPAR)成立于1967年,其组织结构中包括一位副主席胸外科医生和一个主要关注医疗质量、临床管理和教学的胸外科部门。目的是促进我们最年轻的医生更全面的发展和团队合作的文化。该地区的协调小组特别关心促进多学科工作组的工作,最近已向其助理人员提供了一个电子平台,以便进行反思性的自我评估,以发现需要改进的专业领域;该程序与医师学院总理事会合作,目的是获得重新认证。SEPAR的官方期刊是 Archivos de Bronconeumología ,其2020年的影响因子为4.957。

在胸外科不同方面的多机构项目主要由SECT推动,由科学委员会进行协调。目前,该协会正在领导和资助多机构的研究,研究单纯肺切除或与其他疗法联合后的生存率,VATS和机器人辅助肺切除术的不同方面,胸腺疾病,胸膜灌洗细胞学对非小细胞肺癌的预测价值及肺周围结节的术前鉴别。从多机构VATS数据库中获得了一个简单、有效、可靠的风险预测模型,这是一个建立解剖性肺切除术患者风险的有用工具。除了由SECT领导和资助的项目外,西班牙SEPAR肺转移研究合作小组发表了一篇收集了大量病例的前瞻性研究,显示了VATS切除与良好的术后结果之间的联系。

我们对西班牙肺癌小组(Grupo Español de Cáncer de Pulmón, GECP)和肺雄心联盟西班牙分部进行了简要评论,这两个组织都代表了该国高度活跃的学术研究活动,主要侧重于非小细胞肺癌(NSCLC)的诊断和治疗。GECP(成立于1991年)是一个独立的、非营利性的合作组织,旨在促进对肺癌的研究。西班牙各地有400多名专家(肿瘤学家、胸外科医生、放射治疗师和基础研究人员)和150家医院参加了这项活动。GECP目前领导着西班牙的肺癌临床研究,旨在促进和支持肺癌不同方面的转化和合作研究;还为年轻的研究人员提供支持,为新项目提供奖学金。在GECP项目中,我们希望强调III期临床试验,在PD-L1治疗后完全切除的 NSCLC患者中,使用MEDI4736与安慰剂进行前瞻性、随机、双盲辅助化疗。这项研究已经完成了患者招募,有望在未来几年内提供相关信息。“肺雄心联盟”是一个国际项目,汇集了参与肺癌治疗的主要科学和社会组织。在西班牙,该联盟与GECP、SECT和SEPAR合作,自2020年以来一直在与这种癌症的治疗方法有关的三个领域推广改进建议:早期发现、获得创新药物和患者护理质量。目前,该联盟正致力于在自治社区推广试点筛查项目,目的是生成当地的循证医学证据,并通过一项国家计划,在未来几年将这种做法将推广到整个西班牙医疗系统。值得注意的是,在我国,参与低剂量CT肺癌筛查项目的患者有良好的手术结果和5年和10年的生存率。

虽然胸外科的开始是基于结核病并发症和战伤治疗的发展,而不是心脏病,但在许多国家,胸外科和心血管外科的培训是相互联系的。与其他欧洲和北美国家进行类似的知识和外科培训,可以增加西班牙胸外科医生在国外的就业机会。西班牙公共卫生系统的工作机会只提供给MIR系统认证的专家或经过相当长的程序来确认其专家执照的对等性的欧洲学员。对于非欧洲专家来说,在颁发有效的国家执照之前,有一个永无休止的官僚程序。它应该考虑到在奖学金项目中接纳医生的优势,这将向国民医疗保健系统引入国际视角,并假设在需要时有一个明显的劳动力来源。值得注意的是,随着时间的推移,在MIR系统内,西班牙胸科训练申请者的最终排名已经下降。与其他外科专业相比,可能是因为有更好的经济视角或社会声望,2020年,在13329名考生中,选择胸外科的考生排名中位数为3783人(图5)。我们需要努力使我们的专业对年轻医生更有吸引力。最后,在培训方面,应在所有国家统一培训结束时的评价标准,以便在相同的要求下对所有学员进行评价。

图5 开始接受胸外科和整形外科培训的候选人的中位数排名,以及申请MIR遴选过程的医学毕业生总数(数据来自西班牙卫生部,)

如上所述,西班牙的人口出生率正在下降,预计未来几年人口的平均年龄将迅速增长。尽管由于早期检测项目、吸烟习惯的改变和治疗的进展,预计该国的肺癌死亡率在未来几年将会下降(事实上,男性的肺癌死亡率已经在下降),但由于新的手术指征和更好的术后结果,用于诊断和治疗肺部肿瘤的胸外科手术数量预计将增加。为此,胸外科医生的劳动力至少应该保持目前的水平,也许胸外科单位的更好分布,可以避免地区之间的不平等。目前,西班牙三分之一的胸外科医生是女性,其中只有3人担任科室主任,而男性则有57人。女性在医学领域(主要是外科专业)的入学率历来较低,这在一定程度上可以证明性别之间的差距是合理的。2020年,申请参加胸外科培训的女性仅为42%,与妇科或儿科外科等其他外科分支(分别为85%和62%)相比非常低。然而,这种情况预计很快就会改变。越来越多的医学院学生是女性,到2020年,医学院女生比例达到72.5%。因此,这一新的趋势意味着在我们的专业中女性的存在将发生变化,因此,可能会有更多的女性参与胸外科的管理。

新的诊断和治疗内镜技术的出现,在支气管,胸膜腔和食道已经开辟了一个有趣的领域,不同的专家之间的合作。如上所述,我国在内科、外科单位和科学团体之间的多学科合作方面有着悠久的传统,这对患者和卫生保健系统的效率具有真正的优势。

此外,上文简要提到的多机构风险评估和临床管理指南项目的发展,保证了我们在专业基础方面的专业有一个光明的未来,例如为患者提供最好的护理和控制公共卫生开支。由有关专业和科学协会赞助的国家胸外科手术数据库的实施将大大促进这类项目的开展。

本文中所包含的所有陈述,我们都试图以已发表的、读者可以获取的证据为基础,但有些内容仍有争议,我们愿意进一步讨论和改进。

陈春基,复旦大学上海医学院2021级胸外科学术型博士,主要从事肺癌的临床及基础研究,以第一作者身份发表SCI和中文核心期刊文章10余篇。

郭旭峰,上海市胸科医院/上海交通大学附属胸科医院胸外科副主任医师,外科学博士。日本国立癌症中心/癌症研究会有明医院访问学者。中国研究型医院学会胸外科学专业青委会常委、中国抗癌协会食管癌专业委员会青年委员、中华消化外科食管外科学组菁英会委员。《中国胸心血管外科临床杂志》/《中华胸部外科杂志》青年编委, JTD /《中华外科杂志》审稿专家。擅长食管癌和肺癌微创外科和个体化、规范化、多学科综合治疗/疑难复杂食管疾病外科治疗。